Форма заявки на оформление нового российского загранпаспорта гражданам России, временно находящимся в США и имеющим постоянную регистрацию в России

Форма заполняется печатными буквами на компьютере или шариковой ручкой с черными или синими чернилами. 
Неточное или неправильное указание данных может привести к отказу в оформлении заграничного паспорта. 

1. Фамилия (как указано в паспорте):	Дата рождения:	Пол:	
		□ Муж	□ Жен	
Имя (как указано в паспорте):	Место рождения (как указано в паспорте):	

Отчество (как указано в паспорте):	Гражданство:	Другое гражданство:	
	РОССИЯ		
Если ранее имели другую фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где:	Семейное положение:	
	□ Женат (замужем) 
□ В браке не состою(ял/а) 	□ Вдовец (вдова)
□ В разводе	
2. Общегражданский паспорт:
Серия и номер:	Где выдан:
Город:	
Республика/область/край:	
			
Орган, выдавший общегражданский паспорт:	Дата выдачи:	
		
3. Заграничный паспорт:
Серия и номер:	Где выдан:
Страна:	
Город:	
Область/край:	
				
Орган, выдавший заграничный паспорт:	Дата выдачи:	Срок действия:	
			
4. Место постоянной регистрации в России (заполняется по-русски):	
Область (край):	Город:	Почтовый индекс:	
			
Улица:	Дом:	Корпус:	Квартира:	
				
5. Данные о въезде в США	
Цель въезда в США:	Дата въезда:	Планируемая дата выезда:	
			
Кем командированы:	Изменяли ли статус во время пребывания в США, когда:	
		
6. Если Вы прибыли в качестве члена семьи, укажите должность и место работы супруга(и) / родителей	
Название компании:	Должность:	Степень родства:	
			
Штат:	Город:	Почтовый индекс:	
			
Улица:	Дом:	Корпус:	Квартира:	
				
7. Адрес проживания в США (заполняется по-английски):	
Штат:	Город:	Почтовый индекс:	
			
Улица:	Дом:	Корпус:	Квартира:	

8. Место работы/учебы в США (название компании/учебного заведения заполняется по-русски, адрес – по-английски:	
Название компании/учебного заведения:	Должность/факультет:	
		
Штат:	Город:	Почтовый индекс:	
			
Улица:	Дом:	Корпус:	Офис:	
				
9. Дети, вписанные в паспорт:			
Фамилия, имя, отчество (как указано в паспорте):	Место рождения:	Дата рождения:	
			
Фамилия, имя, отчество (как указано в паспорте):	Место рождения:	Дата рождения:	
			
Фамилия, имя, отчество (как указано в паспорте):	Место рождения:	Дата рождения:	
			
Фамилия, имя, отчество (как указано в паспорте):	Место рождения:	Дата рождения:	
			
10. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет. Пожалуйста, смотрите приложение к данной анкете на странице 3.	
Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) в РФ оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?	□ Да	□ Нет	
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства в РФ препятствующие выезду за границу?	□ Да	□ Нет	
Не призывались ли Вы на военную службу или не направлялись ли на альтернативную гражданскую службу в РФ?	□ Да	□ Нет	
Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого на территории РФ?	□ Да	□ Нет	
Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом на территории РФ?	□ Да	□ Нет	
Положительный ответ на любой из вышеперечисленных вопросов не означает автоматического отказа в выдаче паспорта. С Вами свяжется наш сотрудник для уточнения данных и получения дополнительной информации.	
Контактный телефон:	Другой телефон:	Факс:	E-mail:	
				
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вопросы данной анкеты. Все приведенные мною ответы, насколько мне известно, являются достоверными и точными. Я понимаю, что указание заведомо ложных или вводящих в заблуждение сведений может явиться основанием для отказа в выдаче российского заграничного паспорта. Я также понимаю, что заполнение данной формы не дает полной гарантии в выдаче заграничного паспорта МИД России, и что мне будет необходимо предоставить дополнительные документы.	
Подпись:	Дата:	

Пожалуйста, отправьте заполненную форму по факсу 323.650.2228 
или по электронной почте visa@rusonline.com
Наш сотрудник свяжется с Вами после получения анкеты.

СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Приложение к заявке на оформление нового российского загранпаспорта гражданам России, временно находящимся в США и имеющим постоянную регистрацию в России

Пожалуйста, заполните сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу, а также трудовую деятельность в США). Если Вы не работали, то следует отметить: “не работал(а)”, “военная служба“ с указанием периода времени и адреса, где проживали в тот момент. Указываются также данные об учёбе, включая учебные заведения в США). Допускаются пропуски между периодами не более 3 месяцев. Пожалуйста, укажите все названия компаний/учебных/военных заведений по-русски, а адреса в России по-русски, а в США – по-английски. 
Если Вам будет недостаточно одной страницы, пожалуйста, скопируйте данную страницу и заполните столько экземпляров, сколько необходимо. Мы будем признательны, если Вы пронумеруете страницы анкеты.

Дата начала:	Дата окончания:	Тип деятельности:	
		□ Работа □ Учеба □ Военная служба □ Не работал(а)	
Название компании/учебного/военного заведения:	Должность/факультет:	
		
Страна:	Область/край/штат:	Город	Почтовый индекс:	
				
Улица:	Дом:	Корпус:	Офис:	
				
Дата начала:	Дата окончания:	Тип деятельности:	
		□ Работа □ Учеба □ Военная служба □ Не работал(а)	
Название компании/учебного/военного заведения:	Должность/факультет:	
		
Страна:	Область/край/штат:	Город	Почтовый индекс:	
				
Улица:	Дом:	Корпус:	Офис:	
				
Дата начала:	Дата окончания:	Тип деятельности:	
		□ Работа □ Учеба □ Военная служба □ Не работал(а)	
Название компании/учебного/военного заведения:	Должность/факультет:	
		
Страна:	Область/край/штат:	Город	Почтовый индекс:	
				
Улица:	Дом:	Корпус:	Офис:	
				
Дата начала:	Дата окончания:	Тип деятельности:	
		□ Работа □ Учеба □ Военная служба □ Не работал(а)	
Название компании/учебного/военного заведения:	Должность/факультет:	
		
Страна:	Область/край/штат:	Город	Почтовый индекс:	
				
Улица:	Дом:	Корпус:	Офис: